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【特集】介護保険20年を振り返る

 

 「介護は文化」との理念に基づき、全国で医療・福祉関連施設を運営している「湖山医療福祉グループ」。代表の湖山泰成氏は、医療人として老人医療福祉に従事してきた経験から、介護保険制度の「功罪」を鋭く分析し、大局観に欠けた制度改革や利益追求に偏重しがちな業界の風潮に警鐘を鳴らしてきた。日本の介護が克服すべき課題と目指すべき理想像を、湖山氏に聞いた。

 

医療・介護業界の第一人者として講演機会も多い湖山氏

 

 

---介護保険が創設されて節目の年、どう振り返りますか。

湖山 介護保険制度は、家族で担ってきた介護を社会の共通の課題として認識するとともに、社会資源を使い社会全体で担っていくという理念から生まれた。その一方で、財政の健全化を目的に医療費を抑制するために、高齢者の医療費を介護費用として「付け替える」といった思惑があった。

 

近年は介護給付費自体の抑制が論点になり、厚生労働省はサービスの適正化を掲げ、利用範囲を狭めて区分を細かくし、同時に施設体系も細分化を進めている。しかし、実際には、介護サービスの効率化につながらず、制度の複雑化・煩雑化によって皮肉にも非効率になってしまっている場合も多い。

 

 

 

---さまざまな施設区分やサービスがこの20年間で付加されてきました。

湖山 施設体系が増えた一方、「最終的には医療機関に頼る」という受療行動の流れはほとんど変化していない。介護施設に入居している人が重篤化して救急搬送で急性期病院に入り、最期は大学病院で迎える、といったパターンが繰り返されている。

 

結局のところ、重度化に対応できない介護施設ばかりが増え、医療費の効率化も期待していたほどではないのではないか。介護保険の制度設計やサービス体系が、高齢者の本当のニーズに立脚していないことが一因だと思う。

 

 

 

---「本当のニーズ」とはどういうことですか。

湖山 介護現場を知っていればすぐに分かることだが、加齢に伴い「医療だけ必要」、あるいは「介護だけ必要」という状況は少なくなる。「医療も介護も両方必要」という状態が必然だ。

 

私は、介護保険制度の創設以前から老人医療福祉を提供する病院の経営者として現場に従事してきたから言えるのだが、「医療と介護」、突き詰めれば医療保険と介護保険という制度の「縦割り」で、高齢者の医療・介護・福祉を捉えてきた弊害だと言ってよいだろう。縦割りの結果、介護の重度化に対応できない・対応しない介護施設が増えてしまった。

 

ビジネス優先の事業者ほど、こうした分野には手を出さない。市場原理といえば聞こえは良いが、一種の過当競争の中、改定を重ねるごとに介護報酬は減っていき、多くの事業者が厳しい経営状況に直面している。良心的な経営をしようとすればするほど赤字になりかねない。そして、職員の給与や処遇も向上せず、離職者の続出や職員不足の慢性化という悪循環に陥っている。

 

 

 

財政と負担の付け替え しわ寄せは介護現場に

 

 

---職員の処遇改善は、もはや制度の慢性的課題といえます。

湖山 介護保険制度の実現によって、介護にまつわる悲惨さや負担から介護家族はある程度救われた。それはいい。しかし、その悲惨さや負担を今、介護職員が担っている。決して高いとはいえない給与体系、深刻な人手不足、介護事故のリスク---これも介護の「付け替え」といえるだろう。介護施設を運営する私たち経営者の役割は、付け替えの負担を現場に押しつけないことだと思う。

 

一番重要なことは、現場の職員がどんな苦労を抱えているか分かっているかどうかだ。これは制度改革の問題点にもつながる。表面的には「きめ細かいサービスの実践を目指す」としながら、現場の負担感と乖離している例もある。

 

私がしばしば例に挙げるのが、介護施設の夜間配置基準だ。グループホームの場合は入居者9人に対して職員1人、ユニット型特養の場合は2ユニット(入居者20人)に対して職員1人、となっている。これらの基準と、療養病棟の「1病棟(患者50人)に看護師2人」という病院の配置基準を比べて「どちらが充実していると思うか」「職員の負担が軽いのはどちらか」と問いかける。一見、1人当たりの担当人数は介護施設の配置基準の方が少ないため、負担も軽く感じられる。

 

しかし、介護現場の多くは「1人当直」になりがちだ。つまり、その場の全責任を1人の当直職員が負っている。看護師2人の場合はどうか。万一、何か起きたときの対応や職員の心理的負担はこちらの方が少ないだろう。医師や専門職との距離も近い。付け加えると、2人配置ならば、ベテランと新人といった組み合わせによるOJTなども可能だ。

 

 

 

---介護職員からは「精神的負担の重さ」という言葉がしばしば出てきます。

湖山 もちろん少人数ケアは悪いことではないし、私たちも各施設で、できるだけ一人ひとりに寄り添うことを目標に掲げている。その観点からみても、担当人数が少ないから夜間配置を1人で行わせる、という状況は本末転倒だ。

 

私個人の考えだが、例えば40人を1単位として当直職員2人、あるいは1フロア60人に対して当直職員3人、といった人員配置基準の方が、現場にとってやさしい仕組みではないだろうか。入居している人も、病院のナースステーションのように、何人かのスタッフが詰めていてくれる体制が安心できるだろう。

 

 

 

---介護の有する、公共性とビジネスの二面性にどう向き合うべきでしょうか。

湖山 この二面性のジレンマは医療経営も同じだが、介護の方がより深く、複雑だと感じる。1万2000人以上のスタッフを擁するグループの経営者として、収益や経営の安定は当然ながら重視している。だが、私たちの母体は医療にあり、社会保障や福祉の担い手であるという理念は忘れてはいけない。それが「湖山医療福祉グループ」の存在意義だ。

 

グループ全体で掲げている「行動指針」、いわゆるクレドの冒頭に「老人医療福祉の分野で、地域で最も優れた施設を目指す」「老人医療福祉を通じて、地域住民に親しまれ、信頼されて、地域で永続発展する施設づくりを目指す」と記している。もちろん、グループ内では介護サービスも提供しているし介護施設も多々あるが、職員一人ひとりには、自分たちが提供しているサービスとは、大局的には高齢者の医療福祉であることを自覚し、またその使命に矜持をもってもらいたいと思っている。医療と同様に、介護には社会的使命と倫理観、そして「文化」が欠かせないと思う。

 

 

 

---介護に必要な「文化」とはどういうものですか。

湖山 介護は生活と密接につながっている。地域とのつながりも深いし、日常的に触れ合うスタッフも地元出身者のほうが喜ばれることが多い。湖山医療福祉グループとしても、全国に施設を有しているが、それぞれの地域特性、あるいは入居者の趣味や指向、そうした文化を大事にしている。地域に密着した法人文化を尊重する姿勢自体が「湖山の文化」の強みでもある。

 

グループの懇親会で。若手職員も積極的に現場の改善提案を行うなど「湖山の文化」は 確実に根づいている

 

 

 

---介護業界のこれからをどう見ますか。

湖山 あらゆるサービス業界でM&Aが行われ、法人の大規模化や業界再編が加速している。介護業界も大企業における寡占化が進みつつある。異業種からの不動産投機的な動きも気になる。社会的使命や倫理観があれば介護事業所は運営できていたが、経営力と財政力が求められるようになる。しかし、過度に利益追求になれば、第2の「コムスンショック」のような事態も起きかねないと懸念している。

 

 

 

---介護業界には多種多様なステークホルダー(利害関係者)がいます。全体を代表しうる組織や人は生み出せるでしょうか。

湖山 医療業界では、日本医師会や日本看護協会などの業界を代表する団体が現場の課題や意見を厚生労働省の審議会などで伝達し、厚生行政に一定の影響力を発揮している。だが、介護業界は、大局的に課題を整理したり意見を集約したりして、中央官庁に影響力を発揮できる仕組みがない。

 

 

理由の1つには、介護業界が医療法人系、社会福祉法人系、株式会社系と、多様なバックグラウンドをもつ人々で構成されていることがある。それぞれ系統の中でも、介護に関わるようになった経緯や目的は一筋縄ではいかない。率直に言えば、介護をビジネスの一手段にしか考えていない経営者や事業者も存在している。こうした人たちが、医療保険や介護保険、そして現場の課題などをどこまで理解し、制度の在り方など大きな視点で物事を考えられるだろうか。また、自らの首を賭けてでも業界をまとめ上げ、戦う仕組みを創り出し、政策にまで影響を及ぼせるだろうか。

 

 

純粋に介護現場を経験した後、学者になった人、介護評論家や介護コンサルタントになった人は少なくないが、現場上がりのオピニオンリーダーは非常に少ない。介護現場の苦しみを知り、その苦しみや課題を業界全体の代表として言葉にできる人は限られている。かく言う私自身も元銀行員で、医療も介護も素人だった。「現場は分からない」と自覚してきたからこそ、現場を一番分かっている人、尊敬できる人に任せてグループを運営してきた。私自身は彼・彼女のような存在にこそ、介護現場の未来をリードしつつ、同時に日本の介護にもの申す存在になって欲しいと願っている。

 

 

 

【湖山泰成氏(こやま やすなり)】
湖山医療福祉グループ代表。順天堂大学 客員教授、広島経済大学 特別客員教授、千葉商科大学 特命教授。1955 年東京都生まれ。三井信託銀行勤務を経て、父・聖道氏が院長を務めていた銀座菊地病院役員として経営を再建。その後、湖山医療福祉グループとして全国各地に事業展開し、医療法人10、社会福祉法人13、一般財団法人1、株式会社8、NPO 法人1 を擁している。現在、静岡県の湖山リハビリテーション病院をはじめとする4つの病院・4 つの診療所、611 ヵ所の高齢者介護・福祉施設等を展開。職員数12,356 名(2020 年6 月時点)。ソーシャルビジネスの草分けとして社会事業経営の在り方を追究。趣味は映画鑑賞で雑誌の映画評論なども手がける。

 

 

 

 

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