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  • 1ヵ月に誤薬5件のワースト記録/安全な介護 山田滋氏

    ある施設で1ヵ月の誤薬件数が5件というワースト記録を出し、本部からすぐに対策を講じるようにと厳重に指導がありました。しかしその内訳は、2件は認知症利用者の落薬、1件は同じく認知症 ...
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  • 誤薬も事務ミスも防ぐ仕組みは同じ/安全な介護 山田滋氏

    ヒューマンエラー事故の防止策ある公共性の高い団体からちょっと変わった依頼がありました。「事務作業のミスが多くて困っている、防止策はないか?」というものでした。個 ...
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  • 薬袋の氏名 強調を 2重確認でも誤薬発生/安全な介護 山田滋氏

    知的障害者施設で2週続けて同じ利用者に誤薬する事故が起こりました。この施設では、薬ボックスから取り出す時に他の職員とダブルチェックをするルールでしたが、2回ともこのダブルチェックが ...
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